Cosa è il pemfigo?

Il pemfigo è un gruppo di rare malattie autoimmuni che colpiscono la cute e le mucose.

Cosa è una malattia autoimmune?

Il sistema immunitario ha tra i suoi compiti quello di produrre anticorpi per difendere l’organismo ed eliminare le infezioni causate da batteri, da virus o da altri microrganismi. Nel caso di una malattia autoimmune, il sistema immunitario attacca erroneamente l’organismo, producendo anticorpi che colpiscono in varia misura le cellule, i tessuti e gli organi del proprio corpo. Questi anticorpi che attaccano il proprio organismo vengono chiamati autoanticorpi.

La pelle e le mucose

La pelle e le mucose sono composte da diversi tessuti sovrapposti. Quello superficiale si chiama epidermide, ed è composto da numerosi strati di cellule. Immediatamente sotto c’è il derma. Le cellule dell’epidermide sono attaccate l’une alle altre per mezzo dei desmosomi, strutture di ancoraggio costituite da particolari proteine, le più importanti delle quali si chiamano desmogleine (‘glea’ significa letteralmente ‘colla’). Esistono diverse desmogleine, presenti in maniera differente nei vari strati dell’epidermide, tra le quali vi sono la desmogleina 1 e la desmogleina 3. Il loro legame previene il distacco tra le cellule dell’epidermide e mantiene la cute intatta.

Il pemfigo

Il pemfigo insorge quando il sistema immunitario percepisce come estranee le desmogleine epidermiche e produce autoanticorpi per attaccarle. Il legame degli autoanticorpi ai loro bersagli sulle desmogleine causa la rottura dei legami tra le cellule, che si separano l’une dalle altre, ‘scollandosi’ letteralmente. Questo evento causa la formazione di erosioni o di vere e proprie bolle piene di liquido, che possono a volte ricoprire gran parte del corpo ed interessare le mucose del cavo orale, o meno frequentemente del naso, dei genitali, degli occhi.
Il pemfigo è una malattia grave e potenzialmente fatale se non trattata. Nella maggior parte dei casi però si può raggiungere un buon controllo della malattia con opportune terapie.

Quale è la causa?

E’ verosimile che alcune persone abbiano una predisposizione genetica a sviluppare il pemfigo, ma per ragioni non ancora ben conosciute, solo parte di esse svilupperanno la malattia. Alcuni farmaci e diverse sostanze chimiche possono a volte essere responsabili dell’inizio della malattia, sebbene la causa precisa dell’insorgenza del pemfigo sia tuttora non nota.
Il pemfigo non è contagioso, non è trasmissibile per contatto interpersonale o sessuale ne attraverso il sangue. Colpisce generalmente donne o uomini di media età, ma è stato raramente riportato anche in infanzia. E’ una malattia rara: il numero di nuovi casi diagnosticati nelle varie popolazioni ogni anno varia da 5 per 100.000 a meno di 1 per 1.000.000. In Italia, sebbene non esistano dati completi, la frequenza dovrebbe essere intermedia.

Quanti tipi di pemfigo esistono?

Esistono 3 forme principali di pemfigo:
Il pemfigo volgare (PV)
Il pemfigo foliaceo (PF)
Il pemfigo paraneoplastico (PNP)

Tali forme si differenziano in base al tipo di desmogleina attaccata dagli autoanticorpi e dallo strato dell’epidermide che è sede di formazione della bolla.

Il pemfigo volgare (PV)

Il pemfigo volgare, o comune, rapresenta la forma più frequente, ed è causato da autoanticorpi diretti contro la desmogleina 3, con o senza la contemporanea presenza degli autoanticorpi diretti contro la desmogleina 1. Il legame dell’autoanticorpo causa la separazione delle celle nella porzione bassa dell’epidermide, a livello dello strato spinoso, con conseguente formazione di bolle a livello delle membrane mucose e della cute. Spesso le mucose sono colpite per prime, sotto forma di ulcerazioni dolorose, mentre a livello cutaneo le bolle possono somigliare a quelle delle ustioni di secondo grado, sebbene non mostrino tendenza spontanea alla guarigione.

Il pemfigo foliaceo (PF)

Nel pemfigo foliaceo sono presenti solo autoanticorpi diretti contro la desmogleina 1, e ciò fa si che le mucose non vengano colpite e che nella cute il danno sia solo a carico degli strati più superficiali dell’epidermide, cosicché la formazione di vere e proprie bolle intatte è un evento raro, mentre sono comuni le lesioni erosive spesso pruriginose.

Il pemfigo paraneoplastico (PNP)

E’ una forma estremamente rara, ma la più grave. In essa il processo autoimmune provoca la formazione di autoanticorpi diretti sia contro le desmogleine che contro altre varie molecole presenti sulla cute e sulle membrane mucose. E’ una patologia associata sempre alla presenza di una neoplasia, spesso maligna, a volte già nota ma in alcuni casi svelata solo dall’insorgenza di questa complicanza. Si manifesta con ampie zone di scollamento della cute e delle membrane mucose e può, a differenza delle altre forme, associarsi ad interessamento delle vie aeree inferiori.

Come si diagnostica il pemfigo?

Il pemfigo è una malattia rara, cosicché la sua diagnosi può essere particolarmente difficile, ed è comune un ritardo a volte considerevole prima dell’impiego di una terapia adeguata. Sappiamo invece quanto importante sia una diagnosi precoce di tale condizione, poiché in tal modo si riesce ad ottenere un più rapido controllo della malattia impiegando minori dosaggi di farmaci, in special modo di cortisone, e diminuendo la gravità e l’incidenza degli effetti collaterali legati al loro uso.
Il pemfigo si diagnostica:

1.    attraverso una accurata anamnesi ed un attento esame obiettivo, poiché spesso l’aspetto e la localizzazione delle lesioni sono spesso sufficienti per sospettare la diagnosi

2.    eseguendo una biopsia lesionale con esame istologico, il quale riesce a visualizzare l’epidermide con le cellule separate tra di loro in maniera tipica perché ormai prive di legami

3.    eseguendo un’immunofluorescenza diretta su biopsia cutanea. Tale metodica è in grado di identificare la presenza degli autoanticorpi diretti contro le desmogleine, localizzati tra le cellule dell’epidermide, direttamente sulla cute del soggetto

4.    eseguendo una immunofluorescenza indiretta, per identificare la presenza e la concentrazione degli autoanticorpi diretti contro le desmogleine nel sangue del soggetto colpito

5.    eseguendo un test ELISA su sangue, per identificare qualitativamente e quantitativamente la presenza degli autoanticorpi diretti contro la desmogleina 1 e 3 nel siero dei pazienti colpiti. Tale metodica è la più sensibile, ma tuttavia è disponibile in pochi centri altamente specializzati.

Come si cura il pemfigo?

Il cortisone è tuttora il farmaco di riferimento per bloccare la reazione autoimmune. Usualmente un pronto impiego in dosi generose è necessario per ottenere il controllo della malattia. Avvenuta la scomparsa delle manifestazioni bollose lo steroide è gradualmente ridotto, fino alla sospensione o fino all’utilizzo di piccole dosi di mantenimento.
Si associano al cortisone varie altre molecole immunosoppressive, il cui impiego è giustificato dall’esigenza di abbreviare il decorso della malattia e al contempo dalla necessità di combattere le complicanze legate all’impiego di forti dosaggi di cortisone per lungo periodo.
Tra i vari farmaci immunosoppressori impiegati si utilizzano preferenzialmente l’azatioprina, la ciclofosfamide, il micofenolato mofetile, il metotressato, la ciclosporina, ma altre terapie quali il dapsone, i sali d’oro, le immunoglobuline endovena, l’idrossiclorochina trovano il loro spazio d’impiego in casi selezionati.