Lichen Planus
E’ una malattia infiammatoria muco-cutanea, relativamente comune, a carattere cronico e ad eziologia sconosciuta.
Colpisce più frequentemente il sesso femminile (M:F= 1:2) ed insorge più frequentemente nella 5-6° decade di vita
La causa del lichen rimane, tuttora, sconosciuta.
Il lichen viene definito come una condizione precancerosa, ossia una malattia in cui il portatore presenta un rischio maggiore, rispetto ad un paziente che non ha patologie, di sviluppare un tumore della bocca. La percentuale di rischio è tra l’1 e il 3%,.
Attuali teorie sulla patogenesi del lichen planus
La patogenesi è autoimmunitaria di tipo cellulo-mediata; la modificazione antigenica delle cellule basali epiteliali innesca una risposta autoimmune mediata dai linfociti T che attaccano i cheratinociti dello strato basale riconosciuti come non self.
La maggior parte delle cellule T presenti nell’OLP è rappresentata da linfociti T citotossici CD8+ che sono in grado di determinare la morte dei cheratinociti basali , innescando l’apoptosi attraverso una via mediata dal TNF-alfa; nell’infiltrato infiammatorio, tuttavia, ritroviamo anche i linfociti T-helper non citotossici che svolgono un’importante ruolo nella patogenesi dell’OLP.
Infatti , è stato suggerito , che nel lichen planus , i linfociti T CD8+ e i recettori antigenici presenti sui linfociti T CD4+ si leghino ad un antigene specifico presente a livello dei complessi MHC di classe 1 e 2 presenti sui cheratinociti basali. Questo legame determina il rilascio da parte dei linfociti Th1 CD4+ di citochine ( IL-2; IFN- gamma) che stimola i linfociti T CD8+ ad iniziare la lisi delle cellule target.
Tuttavia, l’antigene dell’OLP espresso dai cheratinociti basali è ancora sconosciuto.
Oltre a questi meccanismi antigenici specifici , la patogenesi dell’OLP è caratterizzata anche da meccanismi non specifici che possono contribuire all’apoptosi dei cheratinociti basali come la degenerazione della membrana basale, la secrezione e l’attivazione delle metalloproteinasi della matrice (MMPs), la degranulazione dei mastociti e l’espressione delle chemochine RANTES.
Inoltre l’espressione di molte altre citochine,come il TGF- beta 1, IL-12, IL-14; IL-10, IL-6,
GM-CSF, IL-1-beta che mediano i processi autoimmuni, possono contribuire alla cronicizzazione della patologia.
Aspetti clinici della malattia
Il lichen planus si manifesta con lesioni mucose e/o cutanee
La lesione elementare del lichen è la:
PAPULA
• Rilievo circoscritto di 1-2mm di diametro.
• E’ di natura “mista”:
• Epiteliale perché l’epitelio si ispessisce
• Sub-epiteliale perché c’è un’accumulo di cellule mononucleate a livello sub-epiteliale.
• ( infiltrato linfomonocitario a banda)
Distinguiamo a seconda dell’entità dell’aggressione linfocitaria:
• Forme cheratosiche
• Forme atrofiche
• Forme a placca
• Forme erosive
• Forme bollose
• Forme miste la maggior parte
Nelle forme cheratosiche, l’epitelio si ispessisce e le papule si organizzano a formare delle figurazioni ( reticoli, anelli, strie) pertanto le distinguiamo in :
· Papulare
· Reticolare
· Anulare
Il lichen planus è l’unica cheratosi figurata del cavo orale; pertanto quando sono presenti le figurazioni ci consentono di fare la diagnosi agevolmente.
Tutte le sedi del cavo orale possono essere interessate: le mucose geniene, il fornice, la gengiva, il dorso, i margini, il ventre linguale, il palato.
Nella maggior parte dei casi le lesioni non sono singole ed isolate ma tendono ad essere bilaterali e simmetriche
Le forme cheratosiche ed atrofiche sono spesso associate; l’atrofia è infatti caratteristica del dorso linguale mentre si ritrovano figurazioni della gengiva aderente e delle mucose geniere.
Nel lichen erosivo, l’aggressione linfocitaria è violenta pertanto l’epitelio viene perso; tali forme appaiono clinicamente con aree eritematose ed ulcerate; è frequente a livello gengivale
Le forme atrofiche ed erosive sono spesso associate a dolore e bruciore specie al contatto con cibi acidi e piccanti.
Le lesioni erosive gengivali necessitano quasi sempre di una conferma istopatologica in quanto possono simulare altre malattie come il pemfigo volgare e il pemfigoide delle membrane mucose.
Il lichen a placca si può osservare in qualsiasi zona della mucosa orale e simula la leucoplachia, pertanto in caso di lesioni singole la diagnosi differenziale può essere posta solo con l’esame istologico.
Talvolta oltre le lesioni mucose possono essere presenti lesioni cutanee che hanno l’aspetto di piccole papule rossastre, poligonali e fortemente pruriginose. Le sedi anatomiche di predilezione sono il dorso, il petto e le superfici flessorie di entrambi gli arti. Il lichen, inoltre, colpisce vari distretti mucosi: cavo orale, mucose genitali, faringe e laringe, esofago, raramente occhi.
Le lesioni genitali sono tipicamente bianche o erosive.
Occasionalmente, in alcuni pazienti che soffrono di lichen, si può osservare alopecia o deformità alle unghie.
Il lichen, inoltre, colpisce vari distretti mucosi: cavo orale, mucose genitali, faringe e laringe, esofago, raramente occhi.
Le lesioni genitali sono tipicamente bianche o erosive.
Occasionalmente, in alcuni pazienti che soffrono di lichen, si può osservare alopecia o deformità alle unghie. piccole papule rossastre, poligonali e fortemente pruriginose.
Distinguiamo inoltre:
forme idiopatiche, nelle quali non riconosciamo alcuna causa reazioni lichenoidi; lesioni, clinicamente e istologicamente uguali al lichen planus ma che riconoscono un’eziologia nota. Distinguiamo forme:
Da contatto ( amalgama, compositi, scheletrati, collutori, etc.) in cui le lesioni si ritrovano in corrispondenza dell’otturazione o della flangia protesica o sono insorte dopo aver utilizzato un collutorio
Da farmaci ( diuretici, antipertensivi, antidiabetici, sedativi, etc.)
In corso di connettiviti ( LES, LED, sclerodermia, dermatopolimiosite, etc.)
In corso di altre patologie auto-immuni (tiroidite di Hashimoto, s. di Sjogren)
In pz emotrasfusi o trapiantati (GVHD) in cui il tessuto eterologo trapiantato del pz reagisce contro i tessuti autologhi determinando:
• Reazioni lichenoidi a livello orale (nelle zone mediane del palato duro e molle e zone posteriori dell’oro-faringe)
• Cisti da ritenzione del palato molle ( per ostruzione infiammatoria dei dotti o per la formazione di auto –anticorpi contro l’epitelio dei dotti).
Le lesioni orali possono precedere la GVHD sistemica e sono quindi diagnostiche per tale patologia. La diagnosi differenziale tra la GVHD e il lichen planus si basa soprattutto su una corretta anamnesi.All’esame clinico queste forme tendono a coinvolgere maggiormente il palato duro e molle e ad essere più localizzate in queste sedi.La terapia è sintomatica ed è la stessa del lichen idiopatico. In questi pz quando migliora il lichen, migliora anche la sintomatologia generale del pz
In queste forme agendo sulla causa si può avere una risoluzione della malattia.
FENOMENO DI KOEBNER o dell’ISOMORFISMO REATTIVO
Dove c’è un trauma, la malattia auto-immune peggiora il suo decorso clinico-biologico. (koebner meccanico).
Dove c’è placca, le lesioni sono più evidenti.
(koebner biochimico).
Infatti,quando facciamo la biopsia in quella sede il lichen peggiora.
DIAGNOSI
La diagnosi delle forme cheratosiche è piuttosto agevole in quanto le strie reticolari sono inconfondibili.
Il lichen erosivo può simulare altre malattie quali il pemfigoide delle membrane mucose, il pemfigo volgare, la candidosi orale, l’eritema multiforme, il lupus discoide e l’eritro- leucoplachia.
Il lichen a placca simula la leucoplachia o la candidosi.
Nei casi dubbi è importante eseguire una biopsia per confermare la diagnosi. In generale è consigliabile eseguire una biopsia anche alla prima visita per valutare se ci sono alterazioni epiteliali e se c’è displasia.
Pertanto per una corretta diagnosi è necessaria:
ANAMESI per escludere cause locali, malattie autoimmuni, l’utilizzo di farmaci
ESAME CLINICO per valutare la morfologia delle lesioni
ESAMI EMATOCHIMICI
BIOPSIA ED ESAME ISTOLOGICO
Il pannello di esami ematochimici che richiediamo è generalmente il seguente:
-Emocromo con formula leucocitaria e conta piastrinica
– Azotemia, glicemia, creatininemia
-AST, ALT, gGT
-Q.P.E.
-Bilirubina diretta e indiretta
-Markers epatite C
– VES, PCR, ANA (indici di auto-immunità)
-Esame delle urine.
Numerosi studi sono stati condotti per valutare l’associazione tra HCV e lichen planus; attualmente si ritiene che tale associazione sia casuale dal momento che in determinate aree geografiche tale virus è presente in un terzo della popolazione.
Nei pazienti HCV+, le lesioni orali tendono ad avere un’aspetto particolare: prevalgono le forme erosive ed atrofiche e sono coinvolte maggiormente la gengiva aderente, la superficie dorsale della lingua, la semimucosa labiale.
La biopsia associata all’esame istologico, in alcuni casi serve a confermare la diagnosi (nelle forme a placca ed erosive prevalentemente) dal momento che tale patologia istologicamente ha un’aspetto caratteristico; in altri valuta le alterazioni epiteliali e la presenza di displasia che qualora presenti impongono un livello di attenzione più elevato e un follow up più stretto.
In effetti il lichen planus, rientra nelle condizioni precancerose con possibilità di trasformazione neoplastica dall’1 al 3%, una percentuale estremamente bassa, tuttavia nella nostra esperienza clinica abbiamo individuato forme clinicamente sovrapponibile ad altri casi ma estremamente aggressive istologicamente che erano già carcinomi in situ o microinvasivi, pertanto riteniamo indispensabile la biopsia in tutti i pazienti.
Gli aspetti istologici del lichen planus sono la conseguenza dell’aggressione linfocitaria verso i cheratinociti dello strato basale.
L’aspetto patognomonico del lichen che ci consente la diagnosi è la presenza di:
• infiltrato linfomonocitario a banda che tarla la membrana basale:
“ INFILTRATO LICHENOIDE”
ISTOLOGIA DELLE FORME CHERATOSICHE
• Ipercheratosi o paracheratosi
• Scarsa ipergranulosi
• Profilo a dente di sega della rete ridges
• Degenerazione vacuolare dello strato basale dell’epitelio
• Cheratinociti apoptotici a livello basale (corpi di Civatte)
Infiltrato cellulare a banda costituito da linfociti T, prossimo alla giunzione epitelio-connettivale
I cheratinociti vanno incontro ad un processo di morte cellulare programmato definito: “Apoptosi”.
Si ritrovano in zona basale o parabasale e si presentano istologicamente come delle masserelle intensamente eosinofile.
Sono definiti CORPI COLLOIDI o di Civatte.
Non sono specifiche del lichen ma possono essere presenti nelle :
• Reazioni da farmaci
• LES
• Reazioni infiammatorie non specifiche
I cheratinociti apoptotici, sono ricoperti di detriti immunologici (fibrina, fattori del complemento, Ig, C3, C4) e possono essere evidenziati con: “l’immunofluorescenza diretta”.
Vengono definiti: “corpi globulari”.
Tale tecnica diagnostica può essere utile per la diagnosi differenziale tra un lichen a placca e una leucoplachia.
L’aspetto all’immunofluorescenza non è comunque considerato diagnostico, perché comune al LES e all’eritema multiforme.
TERAPIA
Il lichen è una malattia che non richiede alcun trattamento quando non c’è sintomatologia questo accade prevalentemente nelle forme cheratosiche dove si richiede un follow up quadrimestrale o semestrale.
Nelle forme erosive spesso associate ad una forte sintomatologia algica diffusa al cavo orale la terapia di elezione è a base di steroidi topici veicolati da collanti. Il farmaco attualmente più utilizzato è il clobetasolo
Nelle forme più diffuse si preferisce utilizzare un collutorio a base di Metilprednisone diluito in soluzione fisiologica.
Nelle forme che non rispondono al cortisone si può utilizzare la CICLOSPORINA per uso topico ma tale farmaco presenta un elevata tossicità e scarsa malagevolezza.
Questi farmaci determinano un’immunosoppressione locale pertanto devono essere sempre associati ad una terapia antimicotica.
Nella maggior parte dei pazienti non è però possibile far scomparire la patologia , con un farmaco, nelle reazioni lichenoidi se si identifica la causa è possibile che, una volta eliminata, le lesioni
scompaiano.
LE DOMANDE PIU’ COMUNI SUL LICHEN PLANUS
1. Che cosa e’ il lichen planus?
2. E’ una malattia trasmissibile o infettiva?
3. Quali distretti corporei può’ colpire?
4. Quali sono gli aspetti clinici della malattia quando colpisce il cavo orale?
5. Quale meccanismo regola questa malattia?
6. Come si fa la diagnosi di lichen planus orale?
7. In cosa consiste la biopsia orale?
8. In cosa consiste l’esame istopatologico?
9. Il lichen e’ una malattia curabile?
10. Quali armi terapeutiche sono a disposizione per combattere i lichen?
11. Quale e’ la prognosi di questa malattia?
12. E’ una malattia mortale?
13. Il lichen può’ favorire l’insorgenza di un tumore del cavo orale?
14. Il lichen e’ una malattia che deve essere seguita da uno specialista?
15. Reazioni lichenoidi e amalgama: quale relazione?
16. Epatite c e lichen planus: quale relazione?
CHE COSA E’ IL LICHEN PLANUS?
E’ una malattia mucocutanea, ossia una patologia in grado di colpire la pelle ma anche altre zone (bocca, vagina, pene, esofago). E’ una malattia di origine immunitaria che interessa circa tra l’1 ed il 3% della popolazione generale, quindi una malattia abbastanza comune. Colpisce maggiormente il sesso femminile piuttosto che quello maschile, con un rapporto di circa 2 a 1. Solitamente ne sono affetti individui adulti o anziani.
E’ UNA MALATTIA TRASMISSIBILE O INFETTIVA?
No, il lichen planus non è una malattia geneticamente trasmissibile, benché possa esserci una predisposizione genetica ad ammalarsi; inoltre, il lichen non è una malattia infettiva e un paziente con un lichen planus non è di nessun pericolo per le persone che gli stanno vicino: il lichen non può essere trasmesso attraverso nessun tipo di contatto
QUALI DISTRETTI CORPOREI PUO’ COLPIRE?
Il lichen planus può colpire la cute, manifestandosi a livello delle superfici flessorie degli arti (e.s. avambraccio, polsi e polpacci) come piccole papule rossastre, poligonali e fortemente pruriginose; il lichen può anche colpire il cuoio capelluto. Molto raramente il lichen cutaneo colpisce soggetti giovani. Il lichen, inoltre, colpisce vari distretti mucosi: cavo orale, mucose genitali, faringe e laringe, esofago, raramente occhi.
Le lesioni genitali sono tipicamente bianche o erosive.
Occasionalmente, in alcuni pazienti che soffrono di lichen, si può osservare alopecia o deformità alle unghie.
QUALI SONO GLI ASPETTI CLINICI DELLA MALATTIA QUANDO COLPISCE IL CAVO ORALE?
Tutte le superfici della bocca possono essere interessate da questa malattia ed in particolare la mucosa delle guance in modo bilaterale, della lingua e le gengive. L’aspetto che il lichen planus può assumere quando colpisce le mucose della bocca, è variabile. Molto frequentemente la malattia si presenta come dei reticoli biancastri (una specie di ragnatela) che interessano l’interno delle guance da entrambi i lati; talvolta tale aspetto si accompagna ad aree arrossate che in alcuni casi rappresentano l’aspetto più caratteristico delle lesioni orali. Nei casi più gravi è frequente la comparsa di ulcere diffuse molto dolorose. Quando sono interessate anche le gengive (e talvolta il lichen può colpire solo le gengive) esse appaiono arrossate e sono molto dolenti (a differenza di una normale gengivite per accumulo di placca che non è solitamente fastidiosa). Anche i sintomi possono variare molto. Frequentemente il lichen planus non è associato a nessun disturbo. In alcuni casi, invece, come già detto, può provocare fastidio, bruciore e anche dolore molto intenso, a volte in seguito all’assunzione di cibi o bevande irritanti o nel caso di una scadente igiene orale.
QUALE MECCANISMO REGOLA QUESTA MALATTIA?
Non è nota la causa che provoca il lichen planus, che viene considerata una malattia cronica infiammatoria su base immunitaria. Le malattie di tipo immunitario si caratterizzano per l’azione aggressiva delle nostre cellule di difesa (come i linfociti) nei confronti dei nostri stessi tessuti (una specie di auto-aggressione). Il lichen è un disordine mediato dai linfociti T. In una minoranza di casi le lesioni possono essere causate da farmaci (ad esempio antiinfiammatori non steroidei, farmaci anti-ipertensivi, farmaci contro il diabete e contro la gotta, farmaci contro la malaria), da reazioni a materiali dentari come l’amalgama e l’oro, dalla malattia da rigetto contro l’ospite (graf-versus-host-disease) o essere collegate a epatopatie (soprattutto dal virus dell’epatite C) o a malattie endocrinologiche (ad esempio il diabete).
Benché molti pazienti riferiscano la comparsa della malattia o una sua esacerbazione inperiodi di forte stress, i dati scientifici non sono ancora in grado di supportare tale tesi.
COME SI FA LA DIAGNOSI DI LICHEN PLANUS ORALE?
Il lichen è una malattia facilmente diagnosticabile solo con una semplice visita da un medico esperto; tuttavia, questa diagnosi clinica deve quasi sempre essere confermata con una semplice e non dolorosa biopsia orale.
IN COSA CONSISTE LA BIOPSIA ORALE?
È l’atto chirurgico che consente il prelievo di un campione rappresentativo della mucosa del cavo orale che sarà sottoposto al esame istopatologico. Si esegue con una semplice anestesia locale, è meno cruento e fastidioso di una estrazione dentaria.
IN COSA CONSISTE L’ESAME ISTOPATOLOGICO?
Il frammento di mucosa orale verrà opportunamente preparato, sezionato e colorato per consentire la diagnosi istologica.
IL LICHEN E’ UNA MALATTIA CURABILE?
Il lichen è una malattia curabile nel senso che esistono dei farmaci che sono in grado di risolvere le manifestazioni acute e dolorose di tale patologia, cioè di eliminare i sintomi causati dalla malattia. Nella maggior parte dei pazienti non è però possibile far scomparire le lesioni per sempre, con un farmaco, benché tale patologia in alcuni pazienti sembra avere una risoluzione di tipo spontaneo. Altre volte, se si identifica la causa è possibile che, eliminatala, le lesioni scompaiano.
Se però non si conosce la causa delle lesioni, la guarigione definitiva è improbabile. Esistono come già detto, tuttavia, alcuni farmaci (generalmente cortisonici ad uso locale in unguenti o gel) in grado di controllarne e spesso eliminarne i sintomi. Per quanto accennato in precedenza, è inoltre consigliabile evitare cibi irritanti, ridurre il fumo ed il consumo di alcolici, in particolare super-alcolici, (che sono comunque fattori di rischio per numerose altre malattie anche della bocca) e mantenere la migliore igiene orale possibile mediante frequenti sedute di igiene orale professionale (la “pulizia dei denti” eseguita dal dentista) e una scrupolosa igiene orale domiciliare. E’ inoltre opportuno escludere eventuali cause predisponenti (in particolare farmaci o reazioni a materiali dentari).
QUALI ARMI TERAPEUTICHE SONO A DISPOSIZIONE PER COMBATTERE I LICHEN?
Il lichen nella sua forma erosiva (profonde ulcere diffuse) può essere trattato con farmaci corticosteroidei in forma topica (gel adesivo), con altri farmaci immunosoppressori sempre in forma topica (ciclosporina, tacrolimus) e in taluni casi anche con farmaci steroidei sistemici (compresse da assumere per bocca).
QUALE E’ LA PROGNOSI DI QUESTA MALATTIA?
La prognosi è buona perché il lichen non è una malattia invalidante e nella maggior parte dei casi si presenta in forma asintomatica (non dolorosa) e quindi non necessita di alcun trattamento ad eccezione di rassicurazioni e periodiche visite di controllo.
E’ UNA MALATTIA MORTALE?
No, il lichen planus non è una malattia mortale, benché si tratti di una patologia cronica a cui oggi non esiste una terapia risolutiva al 100%.
IL LICHEN PUO’ FAVORIRE L’INSORGENZA DI UN TUMORE DEL CAVO ORALE?
Il lichen viene definito come una condizione precancerosa, ossia una malattia il cui portatore presenta un rischio maggiore, rispetto ad un paziente che non soffre di lichen, di sviluppare un tumore della bocca. Questo però non deve fare allarmare nessuno. Infatti, tra i pazienti che hanno un lichen la percentuale di sviluppare un tumore della bocca è tra l’1 e il 3%, percentuale leggermente più alta rispetto ad una popolazione che non è affetta da lichen. E’ bene inoltre ricordarsi che il lichen è una malattia abbastanza frequente, e quindi le due patologie potrebbero semplicemente sovrapporsi.
Inoltre, se il paziente affetto da lichen viene tenuto sotto controllo, almeno annuale, anche dal suo dentista, un qualsiasi cambiamento della malattia potrebbe essere subito segnalato ad un centro specialistico di riferimento.
IL LICHEN E’ UNA MALATTIA CHE DEVE ESSERE SEGUITA DA UNO SPECIALISTA?
Sì, il lichen è una malattia che deve essere tenuta sotto controllo (la cui scadenza deve essere stabilita in base ai diversi casi) da uno specialista (es: patologo orale, odontoiatra o medico dentista qualificato), e questo per almeno due motivazioni: la prima è che una piccola percentuale di pazienti affetti da lichen planus può ammalarsi di tumore della bocca e per questo è molto importante seguire attentamente il modificarsi nel tempo delle lesioni; la seconda è che solo grazie ad un continuo controllo è possibile adattare continuamente la terapia secondo i dosaggi più appropriati e i farmaci più indicati alle necessità del singolo caso.
REAZIONI LICHENOIDI E AMALGAMA: QUALE RELAZIONE?
Talvolta, lesioni simili a quelle da lichen (chiamate reazioni lichenoidi) si sviluppano all’interno del cavo orale non bilateralmente ma in stretta relazione ad elementi dentari sui quali c’è un otturazione, con più frequenza un’otturazione in amalgama (le otturazioni “scure”) di vecchia data. Anche altri materiali possono dare queste reazioni ma molto più raramente (es: oro, cobalto o resine). Su questi pazienti è opportuno eseguire dei test allergologici per i diversi materiali dentali (patch test allergologici) per valutare una reale allergia alle componenti appena citate (allergia al mercurio metallico o ai sali di mercurio). Tuttavia solo tra il 50 e il 65% dei pazienti analizzati hanno una reale allergia. Le otturazioni in causa possono quindi essere rimosse e sostituite ma il paziente deve essere ben conscio che talvolta la rimozione del materiale scatenante può non essere completamente di aiuto.
EPATITE C E LICHEN PLANUS: QUALE RELAZIONE?
In determinate aree geografiche (Italia, Europa Meridionale, Giappone…) molti pazienti affetti da lichen sono affetti anche dal virus dell’epatite C (fino al 30%) e molti di essi scoprono di avere problemi al fegato solo dopo essergli stata diagnosticata la malattia in bocca. Per tale motivo, su tutti i pazienti con diagnosi di lichen, un semplice prelievo di sangue, per valutare la funzionalità del fegato e per ricercare il virus dell’epatite C, dovrebbe essere fatto di routine.