LE LESIONI PRECANCEROSE

Si definiscono lesioni precancerose quelle alterazioni tissutali su cui la probabilità di insorgenza di una neoplasia maligna è maggiore rispetto al tessuto sano.

Nella maggior parte dei casi il cancro orale insorge su preesistenti lesioni precancerose della mucosa orale, colpendo raramente i tessuti orali che non siano già soggetti ad alterazioni patologiche. Tali lesioni possono permanere nel cavo orale dei pazienti per mesi o anni conservando caratteristiche benigne fino ad un punto in cui, per meccanismi e cause non conosciute ed in tempi non prevedibili, iniziano a degenerare in senso maligno; ciò avviene passando prima per diversi gradi di una alterazione patologica dei tessuti chiamata displasia ( lieve-moderata-grave ) fino a presentare, in seguito, caratteri di franca malignità, con l’ invasione dei tessuti circostanti e la comparsa di metastasi. Tali caratteristiche fanno sì che sia teoricamente possibile, prevenire o curare il cancro orale in fasi estremamente precoci, garantendo la guarigione al paziente ed evitando i rischi, le complicanze e gli effetti collaterali che la terapia dei casi avanzati spesso comporta.

L’ identificazione e il controllo delle lesioni precancerose permette, infatti, di diagnosticare il cancro orale quando sono interessati solamente gli strati più superficiali dei tessuti orali, consentendo, quindi, di asportare la massa tumorale con una semplice e piccola escissione
chirurgica e con danni estetici e funzionali praticamente nulli.

La potenziale evoluzione di tale lesioni è ovviamente diversa in base al tipo di patologia, variando nei modi e nei tempi, esistono infatti :

· lesioni precancerose a basso, medio ed alto rischio di degenerazione maligna.

Sebbene esista anche la possibilità che alcune di queste patologie non vadano mai incontro a trasformazione oncologica, non esiste nessun modo di prevederne il comportamento negli anni. Nessuna lesione del cavo orale dovrebbe essere sottovalutata, soprattutto se presente da più di 15-20 giorni e se non tendente alla guarigione, e tutti i pazienti con accertate lesioni precancerose ( clinicamente e istologicamente ) dovrebbero essere controllati periodicamente con delle visite attente e approfondite del cavo orale. Nonostante ciò, ad oggi, tali lesioni vengono troppo spesso sottovalutate, trattate erroneamente o non identificate durante le visite del cavo orale effettuate periodicamente dagli odontoiatri.
La seguente classificazione delle lesioni precancerose, pur ispirandosi in gran parte a quella della Organizzazione Mondiale della Sanità, è stata stilata soprattutto sulla base dell’esperienza accumulata in oltre un ventennio di attività clinica e di ricerca dal Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’ Università di Napoli “Federico II”:

Precancerosi potenziali o facoltative
Precancerosi vere
Precancerosi obbligate
Leucoplachia
Candidosi cronica iperplastica
Eritroplachia
Lichen planus
Papillomatosi orale florida
Ulcera da decubito
Cheilite ghiandolare o apostematosa
Cheilite attinica
Fibroma reattivo
Nevo pigmentato
Lupus eritematoso discoide
Disfagia sideropenica

LEUCOPLACHIA

E’ una lesione della mucosa del cavo orale, prevalentemente bianca, che non può essere clinicamente o istologicamente riconducibile a nessun’altra malattia

La frequenza, delle lesioni leucoplasiche, è variabile – dallo 0.2 al 4.0% in ragione delle differenti abitudini nelle varie aree geografiche ed, inoltre, dopo i 35 anni la prevalenza è intorno al 4.0% (Ben Slama 2001).,

L’insorgenza di una lesione leucoplasica avviene, solitamente, dopo i 30 anni, con un picco intorno ai 50 anni; non vi è alcuna differenza tra uomini e donne nel mondo occidentale

(Van der Waal et al. 1997, Ben Slama 2001).

La leucoplachia può svilupparsi in qualsiasi zona del cavo orale ma le lesioni sulla lingua, del pavimento orale mostrano un rischio d’evoluzione maligna decisamente maggiore: in più

del 90% dei casi mostrano, infatti, presenza di displasia (Suarez et al.1998).

Circa il 6% delle leucoplachie, dopo circa 10 anni dalla diagnosi si trasformano in carcinoma, mentre le lesioni che presentano già displasia si trasformano nel 16-36% dei casi (Reichart 2001); queste percentuali sono strettamente legate ai fattori di rischio (es. tabacco), ed al mantenimento degli stessi dopo la diagnosi.

Clinicamente

L’ASPETTO CLINICO DERIVA DALL’ISPESSIMENTO DEGLI STRATI EPITELIALI CHE QUINDI MASCHERANO IL NORMALE COLORITO ROSEO-ROSSO DELLA MUCOSA DOVUTO ALLA RICCA VASCOLARIZZAZIONE DELLA SOTTOMUCOSA

La leucoplachia può presentarsi in forma:

· OMOGENEA

Placche bianche
Superficie liscia (ci possono essere piccole rugosità, creste lineari,
aspetto finemente papillare
Non rilevata, piana
Di consistenza uguale alla mucosa normale
Non dolente
Sono circa il 50% di tutte le leucoplachie orali
La presenza di displasia è rara

• NON OMOGENEA

LEUCOPLACHIE EROSIVE caratterizzate da:

Placche prevalentemente bianche e/o rosse
Superficie irregolare
Spesso rilevata sui piani mucosi circostanti
Di consistenza variabile
Può essere sintomatica in rapporto alla quantità di erosioni presenti
Ci può essere displasia

LEUCOPLACHIE VERRUCOSE caratterizzate da:

Placche bianche
Superficie irregolare, intensamente cheratinizzata
Fortemente rilevata sul piano mucoso
Maggiore è la cheratinizzazione maggiore è la consistenza
Nelle forme molto estesa viene definita iperplasia verruciforme
Può evolvere in carcinoma verrucoso

Si parla di eritroleucoplachia o lesione spekled quando una leucoplachia presenta aree di colore rosso; se la lesione è completamente rossa prende il nome di “eritroplachia”,una precancerosi obbligata , che presenta sempre istologicamente aree displastiche (Scully etal. 1996).

L’eritroplachia è stata definita come un’alterazione della mucosa di colore rosso, lucida e vellutata, che non può essere clinicamente e patologicamente ascrivibile a nessun’altra condizione; essa può presentarsi uniformemente rossa o con aree bianche di minori dimensioni (Axéll et al. 1984).

La leucoplachia deve essere posta in diagnosi differenziale con altri quadri clinici simili:

· cheratosi frizionale

lesione assolutamente benigna associata ad un traumatismo cronico

· candidosi pseudomembranosa

(il segno clinico dirimente, in questo caso, è la facile rimozione della lesione dopo raschiamento),

· candidosi iperplastica,

· lichen planus (nella forma a placca), dove , all’indagine istologica, si evidenzia un’infiltrato linfocitario a banda, monomorfo, che tarla la membrana basale caratteristico del lichen.

· l’hairy leukoplakia espressione d’infezione da EBV nei soggetti immunodepressi

Un gruppo a parte di lesioni che spesso entrano in diagnosi differenziale con le leucoplachie sono le :

cheratosi da fumo nelle quali identifichiamo una causa (fumo), che se eliminata, può determinare la completa guarigione delle lesioni.

In queste forme spesso il palato si presenta uniformemente cheratinizzato con piccole aree rosse, espressione dell’infiammazione delle ghiandole salivari accessorie presenti in tale sede, danneggiate dal fumo.

Queste lesioni sono a rischio di trasformazione solo se il fattore di rischio non viene eliminato e tutte le lesioni, che persistono devono essere indagate con una biopsia associata ad esame istologico

Cheratosi da fumo cheratosi frizionale

La prognosi di una lesione leucoplasica è legata:

SEDE
lingua, pavimento orale e prolabio nel 90% dei casi sono associate a displasia/carcinoma

MORFOLOGIA
Le forme speckled (con aree rosse) sono a più alto rischio di trasformazione

ETA’
I soggetti giovani sono a più alto rischio

PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO (fumo, alcool)
In assenza di fattori di rischio le lesioni leucoplasiche sono a più alto rischio di trasformazione

SESSO
Il sesso femminile è maggiormente a rischio di trasformazione

Da quanto detto si evince che una donna giovane, non fumatrice, con una lesione leucoplasica del pavimento orale è più a rischio di un paziente anziano, fumatore, con una leucoplachia della mucosa geniena e pertanto necessita di controlli clinici ravvicinati.

Studi più recenti dimostrano, inoltre, che la trasformazione neoplastica delle leucoplachie pare dal contenuto genetico delle cellule epiteliali (tetraploidia o anaploidia) (Sudbo 2001; Sudbo, Bryne et al. 2001; Sudbo, Kildal et al. 2001; Sudbo, Warloe et al. 2001; Scully, Sudbo et al. 2003; Sudbo, Lippman et al. 2004)

DIAGNOSI:

ANAMNESI ED ESAME CLINICO:
che mirano ad identificare una causa e ad evidenziare aree sospette nel contesto della lesione

BIOPSIA ED ESAME ISTOLOGICO

In tutte le leucoplachie idiopatiche è necessaria una biopsia.

I caratteri clinici, infatti, non sempre sono affidabili e qualsiasi lesione deve essere sottoposta a biopsia ed a esame istologico per escludere la presenza di aree di degenerazione maligna.

L’indagine istologica deve essere compiuta su campione bioptico, prelevato, possibilmente, includendo le aree clinicamente più sospette (dove potrebbe esserci la maggiore possibilità di trasformazione maligna).

Per localizzare le zone sospette da sottoporre ad esame bioptico, si possono utilizzare i coloranti vitali, come il blu di toluidina

Questo colorante vitale presenta un’intensa affinità con gli acidi nucleici cellulari e con i mucopolisaccaridi solfatati, entrambi selettivamente alti nell’epitelio orale displastico e maligno rispetto al normale epitelio e alle lesioni benigne.

Le zone più scure dovrebbero indicare una maggiore proliferazione cellulare e, quindi, indicare le aree in cui è opportuno effettuare la biopsia.

È preferibile effettuare sempre una biopsia incisionale delle lesioni che comprenda l’epitelio e la sottomucosa che consenta all’anatomo-patologo di effettuare la diagnosi.

Istologicamente nelle leucoplachie si evidenzia un’ispessimento di tutti gli strati epiteliali con:

• ACANTOSI ispessimento dello strato spinoso.

• IPERGRANULOSI ispessimento dello strato granuloso.

• IPERORTOCHERATOSI ispessimento dello strato superficiale con perdita di nuclei in tale zona.

• IPERPARACHERATOSI ispessimento dello strato superficiale con persistenza dei nuclei in tale zona

Ogni odontoiatra dovrebbe essere in grado, durante le visite di routine effettuate per altri motivi, di identificare una lesione bianca presente nel cavo orale, di identificare i fattori di rischio se presenti, di eseguire una biopsia della lesione ed in base alla risposta istologica di controllare il paziente nel tempo al fine di identificare l’eventuale trasformazione di queste lesioni in una fase estremamente precoce di sviluppo; ciò consente di salvare la vita al paziente.